BİREYSELLEŞTİRİLMİŞ TIP ve KANSER (Hedefleyici Tedaviler ve İmmünoterapi)
GLOBOCAN verilerine göre 2020 yılında dünyada toplam 19,3 milyon yeni kanser olgusu gelişmiş ve 10 milyon kansere bağlı ölüm olmuştur. Bugün dünyada yaklaşık 32,6 milyon kişi kanser tanısı ile yaşamaktadır. Dünya’da en çok tanı konulan kanserler akciğer (%13,0), meme (%11,9) ve kolon (%9,7) iken kanserden ölümlerin ise en çok akciğer (%19,4), karaciğer (%9,1) ve mide (%8,8) kanserlerinden gerçekleştiği bilinmektedir. Dünyada yaşa bağlı kanser insidansı erkeklerde kadınlara göre %25 daha fazladır, erkekte yüz binde 205 iken kadında yüz binde 165’tir. Kadınlarda meme, tiroid, kolorektal, erkeklerde akciğer, prostat ve mesane kanseri en sık olarak izlenir. Türkiye’de ise kanser sıklığı dünya ve dünyanın gelişmekte olan ülkeleriyle benzerlikler göstermektedir. Türkiye’de 2009 yılında yaşa standardize edilmiş kanser hızı erkeklerde yüz binde 269,7, kadınlarda ise yüz binde 173,3’dür. Erkeklerde en sık görülen kanserler akciğer ve prostat iken, kadınlarda en sık görülen meme kanseridir. Meme kanseri kadınlarda görülen her 4 kanserden birisi olmaya devam etmektedir. Kanser sıklığında görülen artış yanında kanser tedavisinde de belirgin gelişmeler olmakta ve son yıllarda kanserden kurtulma oranı özellikle Batı’da artmakta ve yaşam süresi uzamaktadır.
Kanser tedavisinde genel yaklaşım cerrahi ve radyoterapi gibi lokal tedavilere sistemik kemoterapinin eklenmesidir. Bu yolla farklı kanser türlerinde benzer tedavi rejimleriyle tüm hastalarda başarı sağlanmaya çalışılmaktadır. Buna karşılık son yıllarda kanser tedavisinde hastaya ve tümöre spesifik bireyselleştirilmiş bir tedavi sunma şansı yakalanmaya başlanmıştır. Hedefe yönelik tedavilerin geliştirilmesi ve bu tedavilerden fayda görecek ve görmeyecek kişilerin seçiminde bazı biyobelirteçlerin kullanımı ile son zamanlarda kanser tedavisinin bireyselleştirilmesi yönünde önemli adımlar atılmıştır. Doğal olarak tedavi seçiminde en önemli kriter hastalığın evresidir, çünkü prognoz temelde hastalığın evresi ile ilişkidir. Ancak aynı evrede olmasına rağmen aynı kanser türü farklı bireylerde çok farklı seyredebilmektedir. Burada temel farklar tümörün moleküler özellikleri olabileceği gibi hastanın immün sistemi de olabilir. Bu amaçla tedavinin, hastalığın klinikopatolojik ve moleküler özelliklerine ve hatta ilacın hastanın metabolizması ve eliminasyonuna göre seçilmesini bireyselleştirilmiş veya Bireyselleştirilmiş tedaviler olarak isimlendirilmektedir. Yani bireyselleştirilmiş tedavi ile doğru ilacı, doğru dozda, doğru hastaya, doğru zamanda vermek hedeflenmektedir. Bireyselleştirilmiş tedavi, kanser tedavisinde yeni bir çığır açmıştır. Bireyselleştirilmiş Tedavinin Getirdikleri Bireyselleştirilmiş tedavinin temelini biyobelirteçler oluşturmaktadır. Yeni biyobelirteçlerin geliştirilmesi, onların taşıdıkları klinik değerin anlaşılması, ne zaman nerede kullanılacağının tespiti uzun zaman almaktadır. En değerli biyobelirteçler, sağkalımı predikte eden, yüksek risk gruplarını belirleyen ve belirli bir tedaviden görülecek faydayı öngörenlerdir. Geleneksel kemoterapi veya radyoterapinin etki mekanizmasında vücutta kanser hücreleri dışında hızlı bölünme özelliğine sahip diğer hücreler de zarar görür ve bu durum tedaviye bağlı belli başlı yan etkilere sebep olur. Oysa hedefe yönelik tedaviler kanser hücresinde saptanan bir mutasyon veya genetik yolak üzerinden kanser hücresine spesifik etki gösterir. Ancak normal hücrelerde de belirli organlara spesifik olarak bu yolaklarda benzer moleküler etki oluşabilir ve bu durum sonucunda klasik kemoterapiye bağlı Yan etkilerden farklı hedefe yönelik ajanlara bağlı gelişebilecek yeni yan etki profilleri tanımlanmıştır. Bireyselleştirilmiş Tedavi Amaçları 1. Tedaviden fayda görecek grubu belirlemek (pozitif biyobelirteç). 2. Tedaviden fayda görmeyecek hastaları belirlemek (negatif biyobelirteç). 3. Cerrahi sonrası nüks riski yüksek veya düşük grubu belirlemek. 4. Tedaviden yan etki görecek grubu belirlemek. Ayrıca günümüzde geliştirilen yeni tedavilerin yüksek maliyetleri göze alındığında tedaviden fayda görecek hastaların tespiti sayesinde sağlık harcamalarının azaltılması yolunda önemli adımlar atılmakla birlikte ancak yeni teknolojilerin yüksek maliyeti günümüzde bunun pek mümkün olmadığını göstermektedir. Hatta her yeni ajan ve onun etkin olacağı hastayı seçmede kullanılacak yöntemler şimdilik çok yüksek maliyettedir. Bireyselleştirilmiş tedavi tarihine bakılacak olursa, ilk hedefe yönelik tedavi bundan 100 yıldan uzun zaman önce meme kanserinde hormonal tedaviye yanıtın östrojen reseptörü ihtiva eden tümörlerde ortaya çıktığının gözlenmesi ile olmuştur. Son yıllarda gelişen tümör antijenlerine karşı monoklonal antikorların üretimi, imatinibin kronik myeloid lösemide kullanımı ile bu gelişmeler hız kazanmış ve insan genom projesinin açıklanması ile birçok tümörün gelişimde rol alan önemli yolaklar keşfedilmiş ve bu moleküllerden sorumlu genlerin tespitiyle günümüzde bireyselleştirilmiş tedaviler rutin klinik kullanımımıza girmiş ve halen gelişmeler devam etmektedir.
Bireyselleştirilmiş tıp son 10 yıl içerisinde devrim niteliğinde gelişmeler kaydetmiştir. Özellikle kanser tedavilerinde kanserde uygun genin bulunması, bu genin yönlendirdiği patolojik biyolojik süreçlerin hedeflenmesi yeni standart yaklaşımlar olarak devam etmekte ve yeni hedefleyici kanser ilaçları gündeme gelmektedir.
Bu anlamda “bireyselleştirilmiş tıp” yeni tedavi standartlarını ve araştırma-geliştirme faaliyetlerinin önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Amerika’da ve Avrupa’da pek çok ülke de üniversiteler bireyselleştirilmiş tıp departmanlarını ve enstitülerini kurmuştur ve bu alandaki araştırma-geliştirme çalışmalarını sürdürmektedir.
Ülkemizde özellikle kanser tedavisinde hedefleyici tedaviler ve immünoterapiler başarılı bir şekilde kullanılmaktadır; Bu yeni tedavi yaklaşımları açısından yüksek maliyet karşımızda duran en önemli sorundur ve her gün tedaviye yeni ilaçlar girerek maliyet giderek artan bir sorun olarak devam edecektir. Maliyetlerin en aza indirilmesi bu alanda araştırma ve geliştirme çalışmaları ve halen güncel kullanımda ilaçların doğru endikasyonda etkin olacak şekilde kullanımları ile mümkün olabilecektir.
Prof. Dr. Ulus Ali Şanlı , Merkez Müdür V.
